В отдел государственной службы и кадров Административного управления Службы по контролю и надзору в сфере охраны окружающей среды, объектов животного мира и лесных отношений Ханты-Мансийского автономного округа – Югры1

от________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

адрес места жительства, контактный телефон)

Обращение

о даче согласия на замещение на условиях трудового договора должности (выполнение работы) в

_________________________²

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в период с _________________ по __________________ замещал(а) должность государственной гражданской службы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в Службе по контролю и надзору в сфере охраны окружающей среды, объектов животного мира и лесных отношений Ханты-Мансийского автономного округа – Югры ¹

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать замещаемую ранее должность, наименование структурного подразделения)

включенную в перечень, установленный нормативными правовыми актами Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (постановление Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 14.08.2009 № 130 «О Перечне должностей государственной гражданской службы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, при замещении которых государственные гражданские служащие автономного округа обязаны представлять сведения о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей» или приказом Природнадзора Югры от 21.11.2011 №5-нп «Об утверждении перечня должностей государственной гражданской службы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в Службе по контролю и надзору в сфере охраны окружающей среды, объектов животного мира и лесных отношений Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, при назначении на которые граждане и при замещении которых государственные гражданские служащие автономного округа обязаны представлять сведения о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей»), в соответствии с частью 3 статьи 17 Федерального закона от 27.07.2004 № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе», статьей 12 Федерального закона от 25.12.2008 № 273 «О противодействии коррупции», постановлением Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 23.05.2011 № 79 «О комиссиях по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих Ханты-Мансийского автономного округа – Югры и урегулированию конфликта интересов» прошу дать мне согласие на замещение должности (заключение гражданско-правового договора)

___________________________________________________________________________

(планируемая замещаемая должность и наименование организации)

в связи с тем, что при замещении должности³_________________________________

я осуществлял(а) следующие функции государственного управления в отношении этой организации⁴:

1)_________________________________________________________________________,

^{(указать какие)}

2)_________________________________________________________________________.

В мои должностные обязанности будет входить (выполняемая мною работа будет включать)⁵:

1)_________________________________________________________________________;

(краткое описание должностных обязанностей, характер выполняемой работы в случае заключения трудового или гражданско-правового договора)

2)_________________________________________________________________________.

Информацию о принятом Комиссией решении прошу направить на мое имя по адресу:

___________________________________________________________________________

(указывается адрес фактического проживания гражданина для направления решения по почте, либо указывается любой другой способ направления решения, а также необходимые реквизиты для такого способа направления решения)

_______________                                          ______________________________

^{(дата)                                                                                              (подпись, инициалы и фамилия)}

1 Подготовлено в соответствии с требованиями Приложение 2 к постановлению Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 23.05.2011 № 79.

2 Указываются реквизиты организации.

3 Замещаемые должности в течение последних двух лет до освобождения от государственной должности автономного округа или увольнения с государственной гражданской службы автономного округа.

4 Указываются должностные (служебные) обязанности, исполняемые гражданином во время замещения им государственной должности, должности государственной гражданской службы автономного округа, а также функции по государственному управлению в отношении организации.

5 Указывается наименование, местонахождение, характер деятельности организации, на замещение должности и (или) выполнение работ в которой (на оказание услуг которой) он просит дать согласие комиссии, а также вид договора (трудовой или гражданско-правовой), предполагаемый срок его действия, сумма оплаты за выполнение (оказание) по нему работ (услуг).