Руководителю Службы по контролю и надзору

 в сфере охраны окружающей среды, объектов животного

 мира и лесных отношений 

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

С.В. Пикунову

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(от кого: фамилия, имя, отчество,

место жительства, контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в период с _________________ по __________________ замещал(а) должность государственной гражданской службы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в Службе по контролю и надзору в сфере охраны окружающей среды, объектов животного мира и лесных отношений Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать замещаемую ранее должность, наименование структурного подразделения)

В соответствии со статьей 12 Федерального закона от 25.12.2008 N 273-ФЗ "О  противодействии коррупции", приказом Природнадзора Югры от 21.11.2011 №5-нп "Об утверждении перечня должностей государственной гражданской службы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в Службе по контролю и надзору в сфере охраны окружающей среды, объектов животного мира и лесных отношений Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, при назначении на которые граждане и при замещении которых государственные гражданские служащие автономного округа обязаны представлять сведения о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей" прошу дать согласие на замещение мною должности

_________________________________________________________________________________________

(выполнение работы на условиях гражданско-правового договора)

в__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать организационно-правовую форму и наименование организации, в

которой планируется замещение должности/выполнение работы)

Приложение:________________________________________________________________

(приложить документы, подтверждающие функции по предполагаемому выполнению работ (например: должностная инструкция, предмет гражданско-правового договора, устав организации и т.д.))

"____" ______________ 20____ г.                          _______________________________

                                                                                                                          (личная подпись)            

Заявление зарегистрировано "_____" ___________ 20____ г. _____________________________________

                                                                                                        (Ф.И.О., должность ответственного лица)